? 上一個：無
王濤，王偉，張春梅，趙全軍，崔紹杰，解放軍306醫(yī)院，神經外科
品牌質量管理辦公室編輯
高血壓腦出血（Hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）屬急性腦血管疾病，病情急驟兇險，死亡率、致殘率極高，早期診斷與正確處理直接影響到患者的生存及預后。HICH目前尚 缺乏統(tǒng)一規(guī)范的治療手段。近年來，隨著立體定向及功能神經外科的發(fā)展，對于HICH的外科治療也向微創(chuàng)方向不斷進步。相對于傳統(tǒng)開顱手術，立體定向穿刺引 流術，具有微創(chuàng)、精準特點，可顯著減少患者手術創(chuàng)傷，提高遠期生活質量，同時能一定程度上改善保守治療時血腫長期壓迫所致的神經損傷癥狀。2015年8月，經經倫理委員會批準，306醫(yī)院神經外科開展了機器人Remebot導航定位手術?，F(xiàn)結合臨床資料，就其臨床療效、術后并發(fā)癥等具體情況進行分析。
手術前在床旁為患者頭部粘貼四枚標志點，前往CT室行顱腦薄層軸位平掃（層距2.5mm），將患者影像學資料輸入Remebot主機，完成圖像 融合及三維重建?；颊呷∑脚P位，頭部塑性枕固定，固定Remebot主機。機械臂歸零位后分別在手術區(qū)域前、后、左、右四個方位注冊，然后用標定針對患者 頭部的四枚標志點進行注冊，實現(xiàn)患者圖像空間與手術操作空間的相互映射。勾勒血腫范圍，選血腫最大層面中心點為穿刺針的靶心位置，并選擇血腫長軸為穿刺路 徑，進行手術靶點及穿刺路徑的手術模擬，確認機械臂運動軌跡安全后，按手術路徑啟動機械臂，標記入顱點。常規(guī)消毒鋪巾后，按標定入顱點經手術預設路徑再次 啟動機械臂，到達手術位姿后，套上無菌罩，安裝消毒好的定位導向器，再次確認入顱點準確無誤后，切開入顱點頭皮1cm，經皮鉆2.5mm 直徑骨孔，將12號硅膠引流管經定位導向器緩慢置入血腫腔預設靶點，抽吸部分液態(tài)血腫后，夾閉引流管。如果病人情況許可，一般多術后馬上復查CT，了解引 流管位置及血腫淤散情況。術后用5ml注射用水稀釋尿激酶3-5wu后注入血腫腔，夾閉2-4h后，開放引流管。每日反復4-6次，以利血腫盡早排出，解 除壓迫及梗阻性腦積水。一般于術后3-5天依據頭顱CT復查結果拔除引流管。對于血腫破入腦室患者，如CT提示腦室內高密度影消失，試行夾閉引流1天，如 復查CT證實各腦室系統(tǒng)無擴張,，患者也無顱高壓臨床表現(xiàn)，即可拔除引流管。
7例患者術后無死亡病例，術后再出血1例，此例患者通過注入尿激酶引流血腫后好轉，肺部感染2例。術后復查CT結果顯示，本組患者 引流管置入路徑準確，無脫靶﹙指沒有穿中血腫）病例，引流管頭距血腫預設靶點位置0.5cm以內者6例。術后血腫腔持續(xù)引流時間平均為3.4天。拔除引流 管前均常規(guī)復查頭顱 CT，結果證實血腫清除范圍約70%~90%，占位效應消失或顯著減輕。術后仍有意識障礙3例，表現(xiàn)為朦朧2例，嗜睡1例，其余恢復良好，無顱內感染、張 力性氣顱等病例。本組患者平均手術操作時間為36分鐘，平均住院時間為19.6天，平均住院費用為28864.5元。術后隨訪3個月，通過ADL 量對患者病情轉歸進行評分，其中病情恢復良好，社會生活能力基本正常5例，輕度殘疾，部分生活自理2例，無重度殘疾，臥床病例。
我國是高血壓大國，據我國最新流行病學資料顯示，國內高血壓患病人數(shù)多達2億，且近年來呈明顯上升趨勢。高血壓每年在全球造成的死亡超過700 萬例，已成為人類居主導地位的死亡風險因素。而HICH由于發(fā)病急，進展迅速，其死亡率達40％~70％，病殘率高達50％~85％，已成為高血壓最嚴重 的并發(fā)癥之一。據相關統(tǒng)計，我國每年自發(fā)性腦內出血約 200萬例，其中HICH約占全部自發(fā)性腦內出血的70％。本組7例患者中，均具有明確高血壓病史。出血部位多位于基底節(jié)區(qū)、丘腦及單側腦葉，該部位供血 動脈長期處于高壓狀態(tài)，導致血管壁強度減弱，在血流沖擊下形成粟粒樣或微動脈瘤，當有一定誘因時，此部位血管易破裂出血。
HICH的預后與出血量密切相關，一般認為，對于出血量大于30 ml，血腫直徑大于4 cm，或伴有明顯中線移位、腦干受壓和梗阻性腦積水表現(xiàn)患者，即有手術指征。傳統(tǒng)的開顱血腫清除減壓手術可以直視下止血，能迅速清除血腫及其占位效應，如 術前病情嚴重，腦腫脹明顯，術中還可做去骨瓣減壓，但由于其術前準備時間長、麻醉要求高、醫(yī)源性腦損傷大、術后并發(fā)癥多等原因，對于高齡、心肺功能不全者 難以難受，年齡大于70歲者常被列為手術禁忌征。小骨窗開顱血腫清除，雖然術后手術部位水腫較輕，但也多需要全麻配合，手術時間無明顯減少且減壓也不充 分，術后遺有顱骨缺損等后遺癥狀。徒手或簡易定位血腫穿刺術也是目前常用的一種外科治療手段，具有操作簡單，微創(chuàng)快捷等優(yōu)勢，但不能快速清除血腫、無法止 血，且定位的準確性和引流效果多依賴于操作者的經驗，如果血腫體積較小、位置深就很難保證穿刺的成功率。腦室外引流術則多適用于血腫破入腦室或原發(fā)性腦室 內出血患者，在引流血腫同時可以起到緩解梗阻性腦積水作用。
立體定向手術以精準、微創(chuàng)為特點，可明顯提高顱內病變定位成功率，術中可依據病變形態(tài)及與周圍組織關系，設計精準穿刺路徑，顯著減少病人手術創(chuàng) 傷。早在1978年，Backlund首次將立體定向技術應用到腦內血腫的治療中，提出了控制性次全排空腦內血腫的治療理念，為外科治療HICH的開辟了 新途徑。隨后，許多學者對此類技術不斷改進，應用立體定向技術對腦深部血腫進行準確定位抽吸已在很多國內醫(yī)院開展。統(tǒng)計表明，與開顱手術相比，立體定向手 術病人生存質量、存活率明顯提高，再出血率、術后肺炎發(fā)病率、氣管切開率、消化道出血率明顯降低。尤其適合年齡大、難以耐受開顱手術的病人。本組患者，最 大年齡82歲，術后恢復較好。有學者同樣指出，由于微創(chuàng)穿刺手術主要在血腫腔內操作，在有效清除血腫的同時又避免了對破裂血管和周圍腦組織的直接接觸，另 外通過血腫碎吸配合生化酶技術對血腫腔進行沖洗、液化、引流不僅可以起到清除血腫，降低顱內壓的效果，還可以稀釋及拮抗細胞毒性物質，減輕繼發(fā)性腦水腫的 發(fā)生，有助于恢復血腫周圍缺血半暗帶腦組織的血供，保護傷灶周圍腦組織，最大限度的保護神經功能。
傳統(tǒng)的立體定向手術大多通過安裝頭部框架來實施定位，這一過程增加了病人的痛苦與恐懼感，對于不配和的患者，操作較繁瑣且困難。另外由于框架的 遮擋，手術操作也會受到一定影響。本研究應用的Remebot機器人導航定位系統(tǒng)，由六自由度機械臂、主控計算機以及雙目攝像頭組成，無需安裝定位框架， 術者可在實時攝像頭輔助定位下，完成手術精準計劃及路徑設計，擴大了手術工作區(qū)間，避免了系統(tǒng)人為誤差，即能節(jié)省定位時間，又提高了定位精度。從結果可 知，本組患者術后CT顯示引流管置入路徑與手術規(guī)劃完全相符，靶點誤差均小于1cm。從總體預后方面來看，本組患者無死亡病例，出院時無嚴重肢體功能障 礙，顯著改善了患者的近期預后。與國內相關文獻數(shù)據比較，術后并發(fā)癥發(fā)生率較傳統(tǒng)開顱手術組降低，遠期生活質量得到一定程度改善。與內科保守治療相比，本 組患者平均住院時間及住院費用方面也明顯縮短。分析原因包括：
(1)手術解除病因時間短，快速解除血腫壓迫和繼發(fā)性神經損害；
(2)手術創(chuàng)傷小，減少了醫(yī) 源性腦損傷和正常顱內環(huán)境改變，減少了術后并發(fā)癥；
(3)引流管可精確到達任何術前設定的靶點，同時可依據血腫位置、形態(tài)等特征，個體化設計血腫穿刺路徑 及置管數(shù)量，達到最佳引流效果；
(4)術后早期即可聯(lián)合內科配套治療及神經康復訓練，有利于神經功能康復。
當然，立體定向手術治療HICH也有一定的局限性，如不能在直視下止血，對于發(fā)病6小時以內容易發(fā)生再出血的患者，微創(chuàng)穿刺技術的應用同樣受到 一定的制約。同樣，對于入院GCS 6分以下或者穿刺引流效果不理想的患者，仍建議及時行開顱減壓、血腫清除手術。另外對于病情相對穩(wěn)定的自發(fā)性出血患者，仍建議先行相關腦血管輔助檢查，對 于腦動靜脈畸形引起的出血不適合再選擇穿刺引流手術。
總之，立體定向技術在HICH的治療和機理研究中正發(fā)揮越來越大的作用，無框架立體定向技術的發(fā)展更是代表了未來腦出血的治療方向。充分掌握手術適應癥，術前精確的靶點定位和路徑規(guī)劃，術中正確的操作手法以及術后完善的治療方案，可充分發(fā)揮此類技術的優(yōu)勢。
